1. Con l’approvazione delle Delibere nn. 164, 180, e 279 rispettivamente del 17 aprile, 27 aprile e 15 maggio 2023 la Giunta di Regione Lombardia si è occupata di disciplinare l’acquisizione e l’avvio di procedure di telemedicina nel territorio lombardo, nella cornice delle riforme e degli investimenti previsti dalla Missione 6 «Salute» del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. La Missione 6 (di seguito, per brevità, M6) si articola, infatti, nella Componente 1 dedicata alle «Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale» e nella Componente 2 diretta all’«Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario». È proprio nell’alveo della Componente 1, Riforma 2 «Casa come primo luogo di cura e telemedicina» che può rinvenirsi l’Investimento 1.2.3 «Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici» da cui originano gli interventi della Giunta lombarda.
2. Appare quindi necessario dar conto dei diversi soggetti che cooperano nell’attuazione di tale investimento, partendo dalle indicazioni del PNRR. Il Piano individua come titolare di tutti gli interventi della M6 il Ministero della Salute e, specificatamente per l’Investimento 1.2.3, subentra in qualità di organo decisionale responsabile anche il Ministro delegato per l’Innovazione tecnologica e la Transizione digitale. Ulteriori ruoli di rilievo spettano poi ad Agenas (l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), che è soggetto responsabile per l’attuazione e, infine, alle Regioni, che si configurano quali soggetti attuatori con un margine di apprezzamento in tema di programmazione. Tale attività programmatoria si estrinseca nei Piani Operativi Regionali (di seguito, POR) e nei c.d. Action plan, che contengono il cronoprogramma di ogni singola linea di investimento.
Sul versante contenutistico, l’Investimento 1.2.3 mira ad incentivare l’adozione di servizi di telemedicina durante il percorso di cura dei pazienti cronici, ad integrare le soluzioni di telemedicina con i sistemi digitali sanitari (in particolare il FSE) nonché a monitorare e misurare gli interventi implementati per estendere quelli più efficienti ed efficaci a più Regioni del SSN. Quanto ai target europei da raggiungere, è prevista la soglia di dicembre 2023 per la realizzazione di almeno un progetto per Regione o pubblica amministrazione e di dicembre 2025 per assistere almeno 200.000 persone con la telemedicina.
3. Prima di entrare nel merito delle Delibere della Giunta, è necessario dar conto di due decreti ministeriali intervenuti nelle prime fasi attuative della M6, che si riferiscono specificatamente alla telemedicina. Il primo, è il Decreto del 1° aprile 2022 del Ministero della Salute con il quale venivano destinati, rispettivamente, € 250.000.000 al sub-intervento 1.2.3.1 «Piattaforma di Telemedicina»[1] e € 750.000.000 al sub-intervento 1.2.3.2 «Servizi di telemedicina». Successivamente, interveniva il Decreto del Ministro della Salute, adottato di concerto con il Ministro delegato per l’Innovazione tecnologica e la Transizione, del 22 settembre 2022 con cui venivano adottate le Linee Guida per l’individuazione delle soluzioni di telemedicina di cui all’art. 12 co. 15 undecies del d.l. 18 ottobre 2012, n. 179, prevedendo una serie di servizi minimi che l’Infrastruttura regionale di telemedicina (IRT) ha l’obbligo di garantire tra cui la televisita, il teleconsulto/la teleconsulenza, il telemonitoraggio e la teleassistenza. In secondo luogo, il d.m. stabiliva che Agenas – in qualità di soggetto attuatore – era tenuto a stipulare con le Regioni capofila (individuate in Regione Lombardia e Regione Puglia) apposite Convenzioni al fine di raggiungere gli obiettivi previsti dal sub-investimento 1.2.3.2 «Servizi di telemedicina». Lo stesso Decreto, all’Allegato A, indicava inoltre le informazioni necessarie per la presentazione di Progetti regionali di telemedicina (nella forma di Schede compilabili), da incorporarsi nei POR, con trasmissione degli stessi ad Agenas prima della loro formale adozione, affinché l’Agenzia potesse accertarne la congruità rispetto alle indicazioni ministeriali.
4. A partire da quanto previsto nel Piano, nonché dai decreti ministeriali di cui sopra, Regione Lombardia provvedeva quindi ad adottare le Delibere ivi prese in esame.
Con riguardo alla prima (in ordine cronologico), ossia la Delibera n. 164 del 17 aprile 2023, la Giunta lombarda adotta formalmente, a seguito di parere di congruità da parte di Agenas, il già citato POR. Il Piano Operativo, denominato “Servizi di telemedicina – Informazioni necessarie per la valutazione dei progetti e la definizione del fabbisogno”, si basa sulla Scheda compilabile predisposta nel d.m. del 22 settembre 2022 e si divide in quattro macro-fasi di sviluppo: la prima di definizione di un modello organizzativo di telemedicina, la seconda di definizione dei requisiti minimi per l’attivazione dei servizi di telemedicina, la terza di organizzazione e formazione del personale sociosanitario (di cui si prevede un coinvolgimento progressivo) e, da ultimo, la fase di governo e monitoraggio della diffusione dei servizi di telemedicina sul territorio. A tal fine, il POR definisce il fabbisogno di salute della Regione indicando il numero e la tipologia di pazienti cronici che verranno presi in carico attraverso progetti di telemedicina finanziati dal PNRR, che risultano pari al 35% della popolazione regionale totale. Per quanto riguarda invece il progetto di telemedicina ivi indicato, questo andrebbe a sopperire «la mancanza di approccio di sistema» che ha caratterizzato gli anni precedenti e «non ha consentito di sostenere nel tempo gli sforzi organizzativi e tecnologici effettuati» attraverso la creazione progettazione e implementazione di una nuova piattaforma unica, integrata e centralizzata. Esso si rivolge quindi a tutte le ATS del territorio regionale, sostanziandosi in un’integrazione della piattaforma regionale esistente con sistemi digitali anch’essi già presenti su base centrale e regionale, che permettono di erogare servizi di televisita, teleconsulto, teleassistenza, telemonitoraggio di livello 1[2] e di livello 2. Nella sezione relativa alle modalità di implementazione, il POR si propone di realizzare «una soluzione regionale di telemedicina che rappresenti nel suo complesso un sistema digitale di collaborazione clinica multi-specialistica che integra ed organizza la comunicazione tra i differenti attori coinvolti nel processo di cura e prevenzione». Nella stessa sezione, viene altresì indicata la televisita quale servizio prioritario da attivare, in quanto prestazione trasversale che coinvolge un’ampia platea di professionisti sanitari e la cui diffusione potrebbe alleggerire la pressione sulle strutture ospedaliere oltre che facilitare l’accesso alle cure dei pazienti cronici.
5. A seguire, la Delibera n. 180 del 27 aprile 2023 prosegue nell’attuazione del sub-investimento 1.2.3 con l’approvazione dello schema di Convenzione inviato da Agenas per l’attuazione del “Processo per la selezione di soluzioni di telemedicina e diffusione sul territorio nazionale”. Come intuibile, il ruolo delle Regioni capofila si estrinseca nel provvedere alle procedure di acquisizione di servizi di telemedicina conformi alle Linee guida adottate con il d.m. del 22 settembre, di modo da consentire alle Regioni, i cui POR siano già stati approvati, di attivare – grazie alla partecipazione alle gare delle Regioni capofila – soluzioni di telemedicina. I progetti regionali dovranno rispettare, per confluire nella Piattaforma Nazionale di Telemedicina, standard tecnologici comuni così da garantire l’interoperabilità degli stessi. In questa direzione, il testo della Convezione impegna Regione Lombardia in alcune essenziali attività: predisporre la documentazione tecnica e amministrativa necessaria all’espletamento delle procedure di affidamento; mettere a punto il capitolato tecnico e della strategia di gara; condurre le diverse fasi della procedura di gara per l’affidamento, dalla indizione sino alla predisposizione dei contratti successivi all’aggiudicazione; espletare le attività amministrative necessarie per l’attivazione dei servizi presso gli Enti regionali aderenti, nonché fornire supporto tecnico ed amministrativo agli stessi.
6. Seppur collocandosi al di fuori del framework normativo appena delineato, appare infine interessante dar conto di un progetto sperimentale che coinvolge servizi di telemedicina già in corso d’attuazione in Regione Lombardia. La Delibera di Giunta n. 279 del 15 maggio 2023, pur nell’assenza di riferimenti espressi alla M6 e al PNRR, ha infatti autorizzato ATS Milano e ATS Montagna a sperimentare nei rispettivi territori il progetto Centrale UNIC.A che rientra nell’ambito della progettualità di Continuità Assistenziale e telemedicina. Il progetto, già attivo per la città di Milano, nasce dalla rilevata carenza di personale medico nell’ambito dell’attività di Continuità Assistenziale e si sviluppa con l’obiettivo – comune anche alle Delibere specificatamente dirette all’attuazione della M6 di cui sopra – di favorire l’utilizzo di servizi di telemedicina. Nello specifico, il progetto si sostanzia nella promozione dell’utilizzo da parte dei cittadini del NEA (Numero europeo Armonizzato) per problemi acuti non urgenti. Le chiamate che arriveranno a questo numero verranno poi trasferite ad una centrale di telemedicina (UNIC.A) nella quale operano medici di Assistenza Primaria che garantiscono - attraverso la piattaforma di telemedicina attualmente in utilizzo - attività di televisita, con possibilità di prescrizione dematerializzata di prestazioni ed invio del referto a distanza. Inoltre, la centrale UNIC.A potrà attivare visite domiciliari e ambulatoriali con percorso fast track, nonché fornire in taluni casi prestazioni infermieristiche domiciliari.+
7. Alla luce di quanto sinora osservato, appare opportuno sottolineare che, allo stato attuale, qualsivoglia bilancio sull’attuazione degli investimenti in materia di telemedicina sarebbe prematuro, posto che il POR e la Convenzione rappresentano passi prodromici (benché necessari) rispetto all’effettiva implementazione di servizi di telemedicina finanziati dal PNRR. Un aspetto che però sin da ora sembra emergere – e che ci si limita ad accennare in questa sede – riguarda il ruolo delle Giunte regionali nella fase attuativa del PNRR. La nota tendenza all’accentramento della governance del Piano in capo all’Esecutivo che si registra su base nazionale sembra infatti trovare un parallelismo nella dimensione regionale, ove le Giunte sono sempre più protagoniste tramite un crescente e sistematico utilizzo dello strumento delle Delibere a scapito delle leggi regionali, con tutte le conseguenze che questa scelta comporta sul piano costituzionale.
[1] Con riguardo alla Piattaforma di Telemedicina si segnala che Agenas ha indetto, con Deliberazione n. 423 del 11 ottobre 2022 una procedura aperta (PPP) per l’affidamento in concessione della progettazione, realizzazione e gestione della Piattaforma nazionale di Telemedicina. La procedura si è conclusa l’8 marzo 2023 con la firma del contratto tra Agenas e il Raggruppamento Temporaneo d’Impresa (RTI) Engineering Ingegneria Informatica S.p.A. e Almaviva S.p.A. per la realizzazione della citata Piattaforma per un valore di 250 milioni di euro.
[2] L’erogazione del telemonitoraggio di livello 1 sarà inoltre supportata da un servizio di logistica per garantire la consegna dei dispositivi medici tramite un insieme di elementi di supporto attraverso un Piano di Rilascio Regionale (ad es. fornitura di laptop agli operatori sociosanitari o soluzioni “all-in-on” specificatamente dedicati all’erogazione di prestazioni di telemedicina). La distinzione tra le due tipologie di monitoraggio è indicata nelle Linee guida adottato con d.m. del 22 settembre 2022.