1. Un importante cambio di rotta in materia di organizzazione del Servizio Sanitario Regionale ha visto protagonista la Regione Marche, la quale, con l.r. 8 agosto 2022, n. 19, ha iniziato un’opera di ristrutturazione dell’assetto del SSR. La riforma non può dirsi del tutto inaspettata, posto che un malcontento generale nei confronti dell’Azienda unica era da tempo nell’aria a motivo del mancato raggiungimento delle finalità per le quali nel 2003 era nata. L’Asur si proponeva infatti di standardizzare e rendere omogenei prassi, comportamenti e servizi, oltre a garantire equità nell’accesso ai servizi sanitari, ma de facto si è poi rivelata lenta e appesantita nel suo funzionamento a causa della forte centralizzazione che la caratterizzava, unita ad un basso livello di responsabilizzazione a livello locale (Pesaresi, 2022).
2. Per comprenderne appieno la portata, senza tuttavia avere la pretesa di svolgere in questa sede un puntuale approfondimento, è necessario fare un passo indietro e procedere ad una breve disamina del quadro sanitario-legislativo precedente, rappresentato dalla l.r. 20 giugno 2003, n. 13 che, come indicato allo stesso art. 1 co. 3, prendeva quale «punto di riferimento fondamentale per la definizione dell’assetto organizzativo» il d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 (Norme per la realizzazione del servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419). La legge in questione identificava quali aziende del Servizio Sanitario Regionale, dotate di personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale ex art. 3 co. 1 bis del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502: (i) l’Asur – Azienda sanitaria unica regionale (ex Azienda Usl 7 di Ancona), frutto della fusione per incorporazione di 12 altre aziende Usl del territorio marchigiano; (ii) l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi di Ancona; (iii) l’Azienda Ospedaliera Ospedale San Salvatore di Pesaro.
L’Asur si articolava in tredici Zone Territoriali (ZT), a loro volta suddivise in distretti e presidi ospedalieri. Ciascuna Zona era dotata di autonomia gestionale e tecnico-professionale, con compiti di programmazione e gestione dei servizi sanitari e sociosanitari nel rispettivo ambito territoriale di riferimento, volti a perseguire l’obiettivo di assicurare alla popolazione residente le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza (LEA). Ciò nonostante, l’Azienda Unica manteneva un potere di controllo che si esplicava attraverso poteri di nomina ed approvazione del Direttore generale, il quale approvava il piano annuale delle attività zonali, nominava i Direttori di dipartimento aziendale di concerto con i Direttori generali delle aziende ospedaliere e proponeva alla Giunta regionale i nominativi dei Direttori di zona.
Prima di arrivare all’odierna l.r. 8 agosto 2022, n. 19, degno di nota è il riordino avvenuto con l.r. 22 novembre 2010, n. 17 e l.r. 1° agosto 2011, n. 17. Le due leggi modificano la l.r. del 2003 e si configurano come un passaggio intermedio tra l’accentramento che caratterizza questa prima fase del Sistema Sanitario marchigiano e il decentramento posto in essere poi con la recente l.r. del 2022. La modifica di maggior consistenza è rappresentata dalla conversione delle ZT in 5 Aree Vaste, anch’esse configurate quali articolazioni dell’Asur, che dà il via ad un’azione di alleggerimento dell’articolazione organizzativa; gli enti del Servizio Sanitario Regionale vengono quindi ufficialmente individuati nell’Asur, l’Azienda ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord con sede in Pesaro e l’INRCA di Ancona.
4. Per giungere ora alla legge regionale in esame, il primo tra i punti salienti che la caratterizzano è senza ombra di dubbio la soppressione dell’Asur, a decorrere dalla data del 31 dicembre 2022, e la contestuale trasformazione delle precedenti 5 Aree Vaste in 5 Aziende sanitarie territoriali (AST) di Ancona, Ascoli Piceno, Fermo, Macerata e Pesaro-Urbino – quest’ultima che fa venir meno l’Azienda Ospedaliera Marche Nord attraverso la sua incorporazione nella AST. Ciascuna delle Aziende sanitarie territoriali è articolata in distretti, dipartimenti ed uno o più presidi ospedalieri, a cui si affiancheranno, quali enti del SSR, la già esistente INRCA di Ancona e l’Azienda ospedaliera-universitaria delle Marche. Le AST e l’Azienda ospedaliero-universitaria delle Marche saranno dotate di personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale ed eserciteranno la propria autonomia organizzativa mediante l’atto aziendale di diritto privato di cui all’art. 3 co. 1bis del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502; in particolare, le prime subentrano in tutti i rapporti e competenze della precedente Azienda sanitaria unica. Sarà invece l’Agenzia regionale sanitaria (Ars) ad acquisire le funzioni tecniche dell’Azienda sanitaria unica, ovverosia il coordinamento di procedure concorsuali per il reclutamento del personale, la programmazione degli acquisti centralizzati di beni, servizi e lavori pubblici degli enti del SSR e il supporto tecnico e operativo alla Stazione unica appaltante (SUAM) e agli enti del SSR nella definizione del fabbisogno di personale. Se prima facie la l.r. del 2022 poteva apparire copernicana, ricostruendo la normativa antecedente si può invece ravvisare una certa gradualità nel processo di riforma dell’organizzazione sanitaria, specialmente con il riordino avvenuto tra il 2010 e il 2011 attraverso il quale sono state costituite le 5 Aree Vaste poi trasformatesi nelle 5 AST.
5. Spunto critico che può emergere dalla lettura delle più recenti disposizioni è quello che riguarda la compatibilità tra la normativa statale e l’art. 23 co. 6 della legge regionale, ove le AST vengono articolate in distretti, dipartimenti ed uno o più presidi ospedalieri. La l. statale 23 dicembre 1978, n. 833 per il SSN e il Dpcm 12 gennaio 2017 per i LEA organizzano il sistema sanitario e i livelli essenziali delle prestazioni suddividendoli in tre macroaree: l’assistenza distrettuale, l’assistenza ospedaliera e la prevenzione collettiva e sanità pubblica incardinata nel Dipartimento di prevenzione. Ebbene, le tre aree individuate dal legislatore statale non coincidono con quelle del citato art. 23 della legge di Regione Marche, che menziona il Dipartimento di prevenzione, anche dedicandogli un apposito articolo (art. 34), ma lo sussume nella più ampia categoria dei “dipartimenti”, così privandolo di una propria autonomia e di un autonomo budget rispetto alle tre aree di cui si è detto.
6. Nel contesto della suddivisione in dipartimenti, merita poi un cenno l’art. 33, ove al comma 1 statuisce che «l’organizzazione dipartimentale costituisce il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività degli enti del servizio sanitario regionale». Da questa disposizione, e dall’articolo considerato nel suo complesso, sembra emergere una preminenza del ruolo dei dipartimenti rispetto alle unità operative, soprattutto sul piano decisionale, che si manifesta - ad esempio – nella facoltà riservata esclusivamente al Direttore del dipartimento di partecipare ai processi decisionali della direzione aziendale, con un’importante inversione di tendenza rispetto al sistema previgente.
7. Rimanendo in tema di materia dipartimentale, una interessante suggestione proviene dalla modifica del procedimento di nomina del Direttore di quest’ultimo rispetto alla precedente legislazione sottoposta di recente a vaglio di costituzionalità. La l.r. del 2022 prevede che ai sensi dell’art. 33 co. 7, il Direttore di dipartimento «è un dirigente con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento nominato, ai sensi della normativa statale vigente, dal direttore generale e, per l’Azienda ospedaliero-universitaria, d’intesa con il Rettore, all’interno di una rosa di candidati selezionata dal Comitato di dipartimento di cui al comma 9». Tale disposizione recepisce quanto affermato dalla Corte costituzionale nella sentenza n. 179 del 30 luglio 2021 con cui i giudici costituzionali avevano dichiarato l’illegittimità dell’art. 1 della l.r. 9 luglio 2020, n. 30, la quale a sua volta modificava la citata l.r. 20 giugno 2003, n. 13, prevedendo che i direttori di dipartimento delle aziende ospedaliere e dell’Asur potessero essere individuati dal Direttore generale tra i dirigenti delle professioni sanitarie delle rispettive aree di competenze. Le ragioni dell’illegittimità della norma risiedevano nel contrasto della norma regionale con la norma statale di cui all’art. 17 bis comma 2 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, la quale imponeva un argine alla discrezionalità politica nella nomina dei direttori di dipartimento attraverso la limitazione della possibilità di scelta, da parte dei direttori generali, nell’alveo dei direttori delle strutture complesse aggregate nel dipartimento stesso. La Corte riconosce nell’art. 17bis comma 2 «l’espressione di un principio fondamentale della legislazione statale, vincolante la legislazione regionale di dettaglio in materia di “tutela della salute”, volto a disciplinare in modo uniforme, a livello nazionale, la procedura di nomina dei direttori di dipartimento delle aziende sanitarie» (C. cost. 30 luglio 2021, n. 179, Considerato in diritto 4.4) e che – in quanto tale – esclude la possibilità di esperire un’interpretazione costituzionalmente orientata della disposizione regionale.
8. La legge ridefinisce inoltre all’art. 13 gli strumenti di programmazione sia a livello regionale che locale, coerentemente con il già menzionato d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502. Gli strumenti di programmazione a livello regionale sono rappresentati dal Piano sociosanitario regionale (PSSR) e dall’Atto di definizione degli obiettivi sanitari annuali dell’attività degli enti. A livello locale la programmazione si estrinseca attraverso i Piani attuativi degli enti del SSR, di pari durata del PSSR; il Programma delle attività̀ territoriali (PAT) del distretto, da aggiornare annualmente; i Piani annuali di attività̀ dei dipartimenti. Ed è proprio l’approvazione nel corso del 2023 del nuovo Piano sociosanitario che rappresenta un ulteriore elemento di interesse della riforma. Sarà infatti possibile verificarne la coerenza con il Decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, normativa statale che detta standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. Proprio rispetto a quest’ultima, il precedente assetto, derivante dalla Delibera della Giunta regionale 314 del 2022, presentava profili di incompatibilità per il mancato rispetto dei requisiti ivi indicati.
9. Non può non considerarsi, infine, come il vero banco di prova della riforma sarà la sua fase attuativa (con la contestuale adozione del nuovo Piano sociosanitario), a decorrere dal 1° gennaio 2023. È infatti a partire da tale data che le AST entreranno in azione sostituendo l’Asur.
Quelli qui proposti sono pertanto alcuni spunti di riflessione di tenore perlopiù astratto che scaturiscono dalla lettura del testo di legge, dovendosi riservare una più complessiva valutazione alla luce dell’impatto e dei risvolti pratici che la nuova riorganizzazione porterà con sé e che si potranno più chiaramente configurare solamente dall’inizio del prossimo anno.